Met enige regelmaat valt het in de kwaliteitsrapporten en tijdens de site visits op dat er onduidelijkheden zijn rondom het scoren van een aantal variabelen waardoor deze variabelen niet altijd juist gescoord worden.
In deze nieuwsbrief vragen wij uw aandacht voor een aantal van deze pitfalls in de dataregistratie. Meer voorbeelden zijn ook te vinden op onze website onder Frequently Asked Questions (FAQ).
Voor het scoren van de GCS onderdelen geldt dat anesthesie- en sedatie effecten niet gescoord mogen worden. Indien een patiënt gesedeerd of geïntubeerd is, dan dient men de score van voor de sedatie te gebruiken. Indien de patiënt niet wakker was voor de sedatie/anesthesie en mogelijk een hersenbeschadiging heeft, dan dient men de score te schatten zonder de sedatie. Een GCS van <15 mag dan ook alleen gescoord worden als er echt een geobjectiveerd verlaagd bewustzijn is geweest (en dan niet door overlijden of sedatie). Als voorbeeld geldt dat patiënten die direct postoperatief op de IC worden opgenomen, maar nog onder anesthesie verkeren, de maximale score krijgen. Enige uitzondering hierop zijn patiënten waarbij preoperatief het bewustzijn al was verminderd. De opname GCS van een electief chirurgische patiënt is zodoende eigenlijk altijd 15. De GCS dient zowel bij opname als na 24-uur gescoord te worden. Wanneer een patiënt korter dan 24-uur wordt behandeld op de IC of binnen 24 uur overlijdt, dient men de laatst gemeten waarde te gebruiken.
Dit item mag alleen gescoord worden als er een connectie is met het beademingsapparaat waarbij een ademminuutvolume wordt gemeten. Een endotracheale tube is hierbij niet per definitie nodig; ook patiënten met CPAP via masker en/of helm zijn verbonden met een beademingsapparaat. Echter, als er enkel flow gegenereerd wordt met behulp van het beademingsapparaat (Optiflow of High Nasal Flow Therapy), mag dit item niet gescoord worden.
Van elke patiënt die op de IC wordt opgenomen, ongeacht de behandelduur, moet alle beschikbare informatie ingevuld worden. Als de informatie niet gedurende de IC opname beschikbaar is (bijvoorbeeld een bilirubine uitslag) dan wordt de betreffende variabele leeggelaten. Er wordt nooit lab alleen ten behoeve van de NICE afgenomen. Indien een patiënt op de IC overlijdt dan is de minimale bloeddruk en hartfrequentie etc. niet gelijk aan 0. Binnen de NICE registratie worden alleen de gevalideerde waarden meegenomen bij het scoren van een patiënt. Een IC verpleegkundige registreert meestal als laatste bloeddruk een waarde van bijvoorbeeld 40/20 en een hartfrequentie van 30. Deze waarden worden dan gescoord.
Voor een patiënt met TAVI is het niet alleen belangrijk dat de juiste APACHE II en APACHE IV opnamediagnosen gekozen worden, maar dat ook een aantal andere gerelateerde items juist gescoord worden. Het volgende is van toepassing voor deze patiënten: 1) Verwijzend specialisme is cardiologie, cardiopulmonale chirurgie of thorax chirurgie (IC afhankelijk), 2) Opnametype is electieve chirurgie, en 3) APACHE II opnamediagnose is heart valve surgery en APACHE IV opnamediagnose is aortic valve replacement isolated.
Het volgende is van toepassing voor deze patiënten: 1) Verwijzend specialisme is radiologie of vaatchirurgie (indien beide specialismen betrokken zijn dan dient vaatchirurgie gescoord te worden), 2) Opnametype is electieve of spoed chirurgie, 3) APACHE II opnamediagnose is peripheral vascular surgery en APACHE IV opnamediagnose is abdominal of thoracic aortic aneurysm met of zonder dissection of rupture.
Per 1 januari 2011 dient er dagelijks te worden gekeken of er
een complicatie is opgetreden. Alleen op de eerste dag van optreden of
van vaststellen van de complicatie dient de complicatie als aanwezig te
worden gescoord. Er zijn 2 uitzonderingen: als gedurende een IC opname
een patiënt meerdere malen eenzelfde complicatie heeft gekregen, wordt
de complicatie meerder malen geregistreerd op de dag van voorkomen. Ten
tweede: de tracheacanule wordt gescoord op elke dag dat de patiënt
daadwerkelijk een tracheacanule heeft gehad. Indien er zich een
complicatie voortdoet die u wilt registreren, maar die geen onderdeel
uitmaakt van de negen verplichte complicaties, dan kunt u deze
registreren in het vrije tekst veld. Op dit moment wordt er gewerkt aan
het uitbreiden en aanpassen van de huidige complicatieregistratie
waarbij ook de reeds aangeleverde informatie via deze vrije tekst
velden gebruikt wordt. Tot slot willen wij u meegeven dat het
regelmatig bespreken van de geregistreerde complicaties binnen uw groep
bijdraagt aan de bewustwording en dagelijkse routine van het
registreren van de complicaties.