Frequently Asked Questions

Alleen met een geldig NICE Online account kunt u gebruik maken van de verschillende functionaliteiten van NICE Online zoals NICE upload, Analyse Tool, Downloads, Nice2Share, enz.

De NICE contactpersoon binnen uw centrum (of diens vervanger) is verantwoordelijke voor het beheer van de accounts en de bijbehorende toegangsrechten en kan een NICE Online account voor u aanmaken. Wilt u weten wie binnen uw ziekenhuis de NICE contactpersoon is, stuur dan een e-mail naar info@stichting-nice.nl

Ieder half jaar ontvangt u een rapport waarin uw gegevens worden vergeleken met het nationaal gemiddelde en met voor u vergelijkbare ziekenhuizen. Om de kwaliteit van de rapportages te verhogen, ontvangt u eerst een concept rapport op grond van de beschikbare jaar- of halfjaar gegevens. U krijgt vervolgens 4 weken de tijd om uw eigen gegevens te controleren en eventueel een definitieve dataset over de betreffende periode aan te leveren. Wij streven er naar om het volgende schema aan te houden voor het versturen van de rapporten:
Concept jaarverslag: begin maart
Definitief jaarverslag: begin mei
Concept halfjaarverslag: begin september
Definitief halfjaarverslag: begin november

Alle patiënten die op de IC worden opgenomen dienen gescoord te worden, dus ook de Recovery en CCU patiënten. Met de komst van de kwaliteitsindicatoren is het namelijk nog belangrijker geworden dat de gegevens van alle patiënten die op de IC zijn opgenomen aan NICE worden aangeleverd. Alleen op deze wijze kunnen kwaliteitsindicatoren zoals de verpleegkundige/patiënt ratio en dagen met 100% bezetting correct worden berekend. Het is binnen de registratie mogelijk om de opgenomen patiënten te markeren als Recovery of CCU patiënt met behulp van de velden recovery_pat en CCU_pat. De gemarkeerde patiënten zullen dan geexcludeerd worden voor de berekening van de SMRs maar zullen als groep terug te vinden zijn in de rapportages.

Om deze toepassing juist en uniform te kunnen gebruiken hebben wij de volgende definitie van een Recovery patiënt opgesteld:

Een Recovery patiënt is een patiënt opgenomen op de IC enkel onder verantwoordelijkheid van de anesthesist, direct aansluitend aan een operatie waarbij de behandelduur op de IC een periode van 4 uur niet mag overschrijden. Voor patiënten welke in de nacht (opname tijdstip na 22:00 en voor 08:00h) opgenomen worden, geldt dat zij voor de volgende ochtend 10:00h van de IC ontslagen moeten zijn. Als de behandelduur buiten de hierboven vermelde termijn komt zal het veld op 'nee' moeten staan. Recovery patiënt kan enkel gescoord worden als herkomst één van de volgende waardes betreft:

• 1 OK vanaf verpleegafd zelfde ZH
• 2 OK vanaf Eerste Hulp zelfde ZH
• 8 OK vanaf verpleegafd ander ZH
• 9 OK vanaf Eerste Hulp ander ZH

NB herkomst 6 (recovery zelfde ziekenhuis (alleen bij niet geplande IC-opname)) mag hier niet gebruikt worden. Dit alternatief is bestemd voor niet geplande IC opnames. Als de patiënt postoperatief eerst op de recovery geweest is en nu om logistieke redenen verder verkoeverd op IC (als recovery patiënt) moet gekozen worden uit alternatief 1, 2, 8 of 9. Recovery patiënt kan enkel gescoord worden als opnametype één van de volgende waardes betreft:

• 2 Spoed chirurgie
• 3 Urgente chirurgie
• 4 Geplande chirurgie
• 5 Electieve chirurgie

Onder de NICE deelnemers blijkt regelmatig onduidelijkheid te bestaan over het wel of niet scoren van MC patiënten. Voor CCU en recovery patiënten (die tijdelijk) op de IC worden opgenomen bestaat de mogelijkheid deze te oormerken waarna ze geëxcludeerd worden in de berekening van de SMR. Omdat de definitie van wat MC niet eenduidig vast te stellen is, is dit niet mogelijk voor MC patiënten. Om de registratie zo eenvoudig en eenduidig mogelijk te houden heeft het NICE bestuur het volgende voorstel: voor alle patiënten onder verantwoordelijkheid van de intensivist, al dan niet op een separate of geintegreerde IC/MC afdeling ,wordt de MDS gescoord.

1. Patiënt opgenomen op IC
   MDS wordt aangeleverd over de eerste 24 uur. Patiënten die van IC naar MC overgeplaatst worden behouden dezelfde opname. Dus ontslagdatum IC wordt pas ingevuld bij ontslag van de MC. Patiënten die van IC naar MC worden overgeplaatst en toch weer IC zorg behoeven krijgen geen nieuwe IC opname/MDS record maar de eerste IC opname loopt nog steeds door.
2. Patiënt wordt opgenomen op MC onder verantwoordelijkheid intensivist.
   Ook hier wordt de MDS aangeleverd over de eerste 24 uur. Patiënten die van MC naar IC overgeplaatst worden behouden dezelfde opname.
3. Patiënt wordt opgenomen op MC niet onder verantwoordelijkheid intensivist.
   Deze patiënt wordt niet gescoord in de MDS. Als de patiënt alsnog wordt overgeplaatst naar de IC, wordt de MDS over de 1e 24uur op IC aangeleverd.

De consequentie van de keuze om de genoemde MC patiënten te registreren is dat de indicatoren behandelduur (wordt langer) en heropname (wordt minder) worden beinvloed. We zijn ons er van bewust dat de KIIC indicatoren patiënt-verpleegkundige ratio en bezettingsgraad interpretatie problemen kunnen geven omdat hiervoor alleen IC verpleegkundigen dienen te worden geregistreerd. NICE zal in overleg treden met de NVIC om na invoering van de nieuwe IC richtlijn duidelijkere en gedifferentieerde verpleegkundige bezetting in de registratie op te nemen.

De IC-ontslagtijd/ ontslagdatum is het tijdstip waarop de patiënt overlijdt.

Heropname wordt door de NICE centraal berekend op basis van de aangeleverde IC opname en ontslagtijden en de aangeleverde ziekenhuis opname en ontslagtijden. Zodra een patiënt het ziekenhuis heeft verlaten kan het volgens de NICE definitie geen heropname meer zijn, tenzij het een overname door hetzelfde ziekenhuis op een andere locatie betreft. Het wordt dan gezien als interne overplaatsing.

In dit geval is er een ziekenhuis ontslagtijd voor de betreffende patiënt aangeleverd, namelijk de datum waarop de patiënt naar het andere ziekenhuis werd overgeplaatst. Om deze reden zal de tweede IC opname (retour van het ziekenhuis die de patiënt tijdelijk had overgenomen) niet gezien worden als heropname en dient deze opnieuw gescoord te worden. Deze opname zal vanwege de herkomst (IC/CCU ander ziekenhuis) echter wel worden geëxcludeerd door het APACHE IV model.

Indien een patiënt gesedeerd of geïntubeerd is dan mag de score van voor de sedatie/intubatie gescoord worden. Wanneer een patiënt voor de sedatie/intubatie niet wakker was door mogelijk een hersenbeschadiging dan mag een zo goed mogelijke schatting van de score zonder sedatie/intubatie gescoord worden. Alle onderdelen van de GCS variabelen dienen altijd gescoord te worden.

Er mag alleen een GCS van <15 scoren als er een geobjectiveerd verlaagd bewustzijn is geweest (en dan niet door overlijden).

Voorbeelden:

Een septische patiënt die met een GCS van 3-5-3 wordt opgenomen op de IC, wordt geintubeerd en gesedeerd en 4 uur later overleden is heeft:

• opname GCS 3-5-3
• laagste GCS 3-5-3
• GCS na 24 uur 3-5-3 (De GCS na 24 uur is bij ontslag binnen 24 uur altijd geëxtrapoleerd.)

Een patiënt gaat wakker de OK in, er gaat iets verkeerds op OK en hij komt geintubeerd/beademd op IC. Patiënt overlijdt na 18 uur en heeft:

• opname GCS 4-6-5
• laagste GCS 4-6-5
• GCS na 24 uur 4-6-5

Effecten van sedatie/anesthesie mogen niet meegenomen worden in de GCS. De patiënt in het tweede voorbeeld was GCS 15 voor OK → indirect postoperatieve fase 15 scoren (hoewel je GCS 3 aan bed meet).

Ja, in tegenstelling tot de anesthesie- en sedatie effecten bij postoperatieve patiënten mogen de sedatie effecten als gevolg een intoxicatie wel meegenomen worden.

De Standardized Mortality Ratio (SMR) is het totaal aantal IC patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden gedeeld door de verwachte ziekenhuissterfte in die IC populatie. De verwachte ziekenhuissterfte wordt berekend met een wiskundig model, bv APACHE IV. Op grond van demografische kenmerken, diagnosen en fysiologische verstoring wordt de ernst van ziekte bij opname berekend en omgezet in een sterftekans. Een SMR van 1 op basis van het APACHE IV model betekent dat de ziekenhuissterfte vergelijkbaar is met de case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte in de Amerikaanse populatie uit 2005 waarop het APACHE IV model is ontwikkeld. De gemiddelde SMR in de Nederlandse IC's ligt ruim onder de SMR van 1, hetgeen betekent dat we tegenwoordig in Nederland een veel lagere ziekenhuissterfte hebben dan wordt verwacht volgens het APACHE IV model. Wij raden daarom aan om de SMR niet te vergelijken met 1 maar met het nationaal gemiddelde of een groep andere vergelijkbare IC’s.

De VLAD-curve wordt gebruikt om de relatie tussen werkelijke en verwachte sterfte op grafische wijze in de tijd weer te geven. Voor het maken van de VLAD-curve wordt voor iedere patiënt het verschil tussen de daadwerkelijke sterfte en de voorspelde sterftekans bepaald. Vervolgens wordt de cumulatieve som van deze verschillen tegen de tijd uitgezet. Een stijgende VLAD-curve betekent dat de werkelijke sterfte lager is dan de verwachte sterfte en dat uw IC het dus beter doet dan verwacht. Een dalende lijn betekent dat uw IC het minder goed doet dan verwacht. De VLAD-curve is erg afhankelijk van het aantal opnamen en is daarom niet te vergelijken met andere ziekenhuizen. De VLAD-curve kan wel gebruikt worden om veranderingen over de tijd op uw IC te analyseren.

Om variaties in gecorrigeerde uitkomsten tussen de verschillende deelnemende IC's te illustreren wordt gebruik gemaakt van funnelplots.

Deze funnelplots beelden elke IC als afzonderlijke stip af. Op de X-as wordt het aantal opnamen weergegeven en op de Y-as de waarde van de indicator, b.v. de SMR of de gestandaardiseerde heropnameratio. De horizontale lijn geeft het nationale gemiddelde voor Nederland weer, de trechtervormige lijnen vormen de bijbehorende 95%- en 99,8%-betrouwbaarheidsintervallen. Deze trechtervormige lijnen benadrukken dat er niet één waarde van de indicator als normaal beschouwd moet worden, maar dat er een range van waarden normaal is. De funnelplot houdt rekening met de toegenomen onzekerheid in de getoonde waarden bij kleine aantallen opnamen, hetgeen grafisch inzichtelijk wordt gemaakt door de bandbreedte van de betrouwbaarheidsintervallen. Desondanks kunnen deze intervallen onnauwkeurig zijn bij een klein aantal events (bv. minder dan 10 overledenen). Naast de aantallen opnamen wordt bij de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen rekening gehouden met geobserveerde variatie in de indicator die niet verklaard kan worden door case-mix factoren.

Alleen de punten die buiten deze range liggen, wijken significant af van het landelijk gemiddelde. Ook als de resultaten van een individuele IC gelijk zijn aan de resultaten van heel Nederland, dan is er toch een kleine kans van 5% dat de waarde van een indicator door toeval buiten de 95% funnel ligt. Bij 85 deelnemende IC's mag je daarom verwachten dat er altijd één of meer IC's zijn die buiten de funnel vallen zonder dat dit veroorzaakt wordt door een tekortschietende kwaliteit. Het kan bijvoorbeeld een gevolg zijn van steekproefvariatie.

De APACHE II en SAPS II modellen zijn oudere modellen (resp 1985 en 1993) die een verwachte sterftekans genereren op basis van de kwaliteit van zorg op moment van de ontwikkeling van de modellen. In de loop der jaren is de gezondheidszorg sterk verbeterd waardoor er minder patiënten overlijden. Dit resulteert in een gemiddelde SMR lager dan 1, aangezien er minder sterfte is dan verwacht (een SMR van 1 betekent net zoveel sterfte als verwacht). Het APACHE IV model is een nieuw model (2006) dat de verwachte sterftekansen berekent aan de hand van de huidige kwaliteit van de gezondheidszorg. Hierdoor zal de SMR van het APACHE IV model gemiddeld dichter bij de 1 liggen en dus hoger uitvallen dan bij de oudere modellen.

Het APACHE IV model gaat bij de berekening van de sterftekans uit van de eerste initiële opname, omdat het model niet geschikt is de sterftekans van de heropname te berekenen. Vandaar dat de heropname buiten beschouwing wordt gelaten.

De IC opnamen met een sterftekans <0,2 die toch zijn overleden worden teruggekoppeld in het (half)jaarverslag zodat een IC kan controleren of deze sterfte voorkomen had kunnen worden of dat er sprake is van een registratiefout. Als alles goed geregistreerd is en de sterfte verklaard kan worden door bijvoorbeeld een heropname dan zijn er geen verdere verbeteracties nodig.

Voor de APACHE II diagnose kan het beste bij medische patiënten gekozen worden voor de hoofdgroep “Cardiovascular & Non surgical”. Voor operatieve patiënten kan het beste worden gekozen voor de hoofdgroep “Cardiovascular — Surgical”.

De APACHE II diagnose die hierbij past is de hoofdgroep “Respiratory — Surgical”, omdat de OSAS de rede van opname is.

Indien een patiënt is opgenomen voor de heup/bekken fractuur an sich dan heeft de APACHE II hier geen specifieke categorie voor en moet de hoofdgroep “cardiovascular” gebruikt worden. Echter vaak hebben deze patiënten, die na de operatie op de IC zijn opgenomen, een cardiovasculaire reden (cardiaal belast, ritmeproblemen etc.) of een pulmonale reden (lage saturatie, verdacht voor postoperatieve respiratoire insufficiëntie). Afhankelijk van de reden krijgen de patiënten of de hoofdgroep cardiovasculair-surgical of de hoofdgroep respiratory-surgical. De specifieke groep “respiratory insufficiency after surgery” is voorbehouden aan patiënten die echt respiratoir insufficiënt worden opgenomen in het postoperatieve beloop.

Bij deze patiënt moet het opnametype “overleden voor IC opname” gescoord worden. De opnamediagnose voor de APACHE II kan dan gescoord worden als “Cardiovascular — Non surgical”.

De APACHE II diagnose die hierbij het beste past is “Metabolic – Surgical”.

Voor de APACHE IV diagnose kan het beste bij medische patiënten gekozen worden voor de hoofdgroep “Vascular medical, other”. Voor operatieve patiënten kan het beste worden gekozen voor de hoofdgroep “Vascular surgery, other”.

De APACHE IV diagnose die hierbij past is “Seizures (primary-no structural brain disease)”. Het is niet de bedoeling om bijvoorbeeld patiënten die epileptisch zijn door een actieve encefalitis met deze diagnose te scoren. Voor dit type patiënten kan “neurologic medical, other” gebruikt worden.

Indien het opnametype van de patiënt chirurgisch is dan is de meest geschikte diagnose “Genitourinary surgery, other“. Indien het opnametype van de patiënt medisch is dan is hiervoor een specifieke diagnose beschikbaar, namelijk “hemorrhage, post-partum“.

Indien het opnametype van de patiënt chirurgisch is dan zijn dit de meest geschikte diagnosen: “complications of previous GI surgery“, “complications of previous peripheral vascular surgery“ of “complications of previous open-heart surgery“. Indien het opnametype van de patiënt medisch is dan is hiervoor een specifieke diagnose beschikbaar, namelijk “Anaphylaxis“.

Alle 3 ingrepen vallen onder het opnametype geplande chirurgie. De herkomst moet worden gescoord als via OK, omdat de behandelingslocatie wordt gebruikt als OK faciliteit (incl. anesthesie). De APACHE IV diagnosen kunnen als volgt gescoord worden:

• EVAR: Aneurysm, abdominal aortic (evt met dissectie of ruptuur)
• TAVI: aortic valve replacement (isolated)
• intracran coiling: Arterioveneus malformation, surgery for

Bij deze patiënt moet het opnametype “overleden voor IC opname“ gescoord worden. De opnamediagnose voor de APACHE IV kan dan gescoord worden als “Transplant, other, non operative admission“.

De APACHE IV diagnose die hierbij het beste past is “Thoracotomy for other reasons”. Wanneer de VATS wordt uitgevoerd om een maligniteit in de borstkas te verwijderen is de meest geschikte diagnose ‘’Thoracotomy for other malignancy in chest”.

De APACHE IV diagnose die hierbij past is “Neuromuscular medical, other”.

Het gaat bij beademing bij opname om de intentie, waarbij een richttijd van 15 minuten geldt, maar waar best een periode van 30 minuten gehanteerd mag worden. De 15 minuten zijn expliciet benoemd om te zorgen dat we ook de geeffectueerde beademing binnen eerste 30 minuten mee kunnen nemen. Voorbeelden:

1. Wordt een patiënt opgenomen met de intentie om beademd te worden (al dan niet invasief) en is dat inderdaad binnen 15 tot max 30 minuten geëffectueerd? Scoor “ja” bij “mechanische ventilatie bij IC opname”.
2. Wordt een patiënt opgenomen met de intentie om beademd te worden (al dan niet invasief), maar om bepaalde redenen duurt dit langer dan circa 30 minuten? Dan is de patiënt bij opname niet beademend en dient men “nee” te scoren bij “mechanische ventilatie bij IC opname”.
3. Wordt een patiënt opgenomen, zonder de intentie om beademd te worden, maar om bepaalde redenen is de patiënt toch in het eerste half uur beademd, dient men “ja” te scoren bij “mechanische ventilatie bij IC opname”.

De pO2, pCO2 en pH behoren uit het arteriële gas met de slechtste oxygenatie gehaald te worden. Indien er geen arteriële gas genomen is dan mogen deze variabelen niet uit het veneuze gas dan wel capillair gesubstitueerd worden. De variabelen blijven dan leeg. Dit geldt ook voor de laagste en hoogste bicarbonaat (HCO3).

Van elke patiënt die op de ICU wordt opgenomen, ongeacht de behandelduur, moet alle beschikbare informatie ingevuld worden. Als de informatie niet gedurende de IC opname beschikbaar is (bijvoorbeeld een bilirubine uitslag) dan wordt de betreffende variabele leeggelaten. Er wordt nooit lab alleen ten behoeve van de NICE afgenomen. Indien een patiënt op de IC overlijdt dan is de minimale bloeddruk en hartfrequentie etc. NIET gelijk aan 0. Binnen de NICE registratie worden alleen waarden die daadwerkelijk door de verpleegkundige op de IC lijst worden genoteerd meegenomen bij het scoren van een patiënt. Een IC verpleegkundige registreert meestal als laatste bloeddruk een waarde van bijvoorbeeld 40/20 en een hartfrequentie van 30. Deze waarden worden dan gescoord.

In het geval dat de patiënt enkel voor de intubatie (onder gecontroleerde omstandigheden) naar de OK gegaan is of in geval van afgeblazen operatie waarbij de patiënt zonder operatieve verrichting van de OK naar de IC komt (bijvoorbeeld na allergische reactie tijdens inductie, incomplete documentatie, onverwachte tekort aan personeel of materiaal et cetera), negeren wij de OK als herkomst en registreren de afdeling voorafgaand aan de OK als herkomst.

Alle patiënten die vanaf de OK worden opgenomen en daar ook daadwerkelijk een operatie hebben ondergaan dienen met een een chirurgische opnametype gescoord te worden. Ook bij deze patiënt dient er dus een chirurgische opnametype gescoord te worden.. Verder moet dan tenminste één chirurgische APACHE II/IV opnamereden (iets dat past bij de borstoperatie) worden geselecteerd. De tweede APACHE II/IV opnamereden kan wel medisch zijn (anaphylactische shock).